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Can J Psychiatry. 2015 Jul; 60(7): 1–9.
French.
PMCID: PMC4500190

Introduction

Les urgences de l’hôpital sont encore et toujours la voie d’entrée de la plupart de nos patients en phase aiguë de la maladie ou en état de crise1. Bien que la gamme des psychotropes ne cesse de s’élargir et que les psychiatres augmentent en nombre, beaucoup de personnes aux prises avec une maladie mentale se présentent aux urgences partout au pays en quête d’un traitement et de soins psychiatriques. Il est entendu que nos programmes de formation doivent préparer les futurs psychiatres à l’évaluation et à la prise en charge de ce groupe particulier de patients, avec efficacité et en toute sécurité.

Depuis la publication de l’énoncé de principes de l’Association des psychiatres du Canada (APC) sur les urgences psychiatriques2 en 2004, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC) a précisé les exigences de la formation dans ce domaine3. En parallèle, les modèles de prestation de soins au patient psychiatrique aux urgences ont évolué tant sous l’angle systémique que thérapeutique. Le présent énoncé de principes fait le point sur la psychiatrie d’urgence en insistant sur la formation et l’éducation.

Formation en psychiatrie d’urgence — Le contexte canadien

En juin 2013, les auteurs ont sondé tous les programmes de résidence en psychiatrie pour obtenir une vue d’ensemble précise de la formation en psychiatrie d’urgence au pays. Ils ont fait parvenir le sondage aux résidents en psychiatrie, aux directeurs de programme et aux psychiatres offrant des services de consultation psychiatrique d’urgence pour en savoir plus sur la formation en psychiatrie d’urgence à leur université respective. À ce moment-là, il y avait 194 postes de résidence en psychiatrie par année de résidence au Canada4, ce qui portait le nombre de résidents au pays à 970. Au final, 13 des 17 programmes ont participé au sondage pour un total de 105 questionnaires remplis. La participation au sondage était volontaire, et aucune information personnelle n’était collectée outre le nom de l’université d’appartenance et la fonction du répondant, à savoir résident ou directeur de programme.

Le sondage révèle une variabilité considérable entre les programmes et en leur sein même. Ainsi, la structure du stage, la supervision et la collaboration avec d’autres professionnels de la santé sont des aspects qui diffèrent énormément d’un programme à un autre. Pour ce qui est de l’enseignement clinique de la psychiatrie d’urgence, les programmes offrent d’une à cinq semaines de formation, mais les réponses provenant d’une même université sont disparates à ce sujet, ce qui donne à penser que la notion de formation consacrée précisément à ce domaine n’est pas claire. Le lieu de cette formation varie également; la plupart des programmes proposent cet enseignement au sein d’une unité d’urgences psychiatriques établie au sein des urgences d’un hôpital général. De nombreux programmes offrent la formation à d’autres sites, notamment aux urgences psychiatriques d’un hôpital psychiatrique, à une clinique de suivi de la situation de crise ou aux urgences d’un hôpital général sans zone réservée aux urgences psychiatriques. Les résidents interviennent de concert avec divers professionnels de la santé durant leur formation en psychiatrie d’urgence, mais dans certains cas, l’équipe se compose seulement de psychiatres (certains formés en psychiatrie d’urgence, d’autres pas) et de travailleurs en intervention d’urgence ou de travailleurs sociaux. Les établissements de santé affiliés à une université ayant à leur disposition des ressources additionnelles comptent des équipes interdisciplinaires formées d’infirmières spécialisées en santé mentale pour certaines, de psychologues, de préposés aux bénéficiaires, de gardiens de sécurité et de traducteurs. La plupart des répondants indiquent que leur programme offre de la formation sur la sécurité et une gamme complète de mesures de sécurité.

Outre la formation clinique, tous les programmes offriraient un volet théorique d’enseignement de la psychiatrie d’urgence. Les modalités, la durée et la matière de cet enseignement varient grandement. Le cours didactique et la séance ou l’atelier en petits groupes sont les principales méthodes pédagogiques. Les programmes ayant recours à des modules en ligne ou à l’évaluation de patients standardisés sont rares. Deux programmes offrent des séances de formation auxquelles des policiers participent; un autre propose chaque semaine des études de cas complexes en compagnie d’étudiants en médecine dans un contexte ludique et éducatif. Les réponses quant à l’étendue de l’enseignement offert varient, la plupart des répondants l’estiment à moins de 10 heures. Compte tenu de cette durée limitée, le nombre de sujets couverts est remarquable. Les sujets couramment abordés sont le suicide, l’agressivité, la contention chimique, la stabilité médicale et les comorbidities, les techniques d’entretien, les questions médicolégales, la consommation d’alcool et de drogues, et les situations courantes à l’arrivée aux urgences. Tous les programmes prévoient l’enseignement de la législation et de la réglementation sur la santé mentale dans la province.

La formation sur la psychiatrie d’urgence a lieu également durant les périodes de garde. Cette expérience de formation n’est pas la même partout au pays. La présence à l’hôpital durant la période de garde n’est pas requise dans tous les cas, certains programmes autorisant le résident à rester chez lui, alors que d’autres ont établi une structure mixte de présence à l’hôpital jusqu’à un certain moment, après quoi le résident peut être chez lui. La fréquence de la garde varie également, mais la plupart des programmes l’exigent à raison d’une période de garde hebdomadaire. Le transfert des soins après la période de garde s’effectue à la plupart des sites, mais les résidents n’y participent pas toujours. L’enseignement se fait habituellement au moment du transfert des soins, mais il n’est pas uniforme d’un programme à un autre ou au sein d’un même programme. Tandis que la plupart des programmes prévoient des transferts de soins faisant intervenir l’équipe interdisciplinaire, plusieurs indiquent que ce transfert ne s’effectue qu’entre les résidents et, dans certains cas, seulement la fin de semaine.

La disparité des réponses met en évidence la nécessité d’uniformiser la formation clinique et l’enseignement didactique au pays pour satisfaire au mieux les besoins des personnes qui se présentent aux urgences.

Systèmes et milieux

La psychiatrie d’urgence se pratique dans divers milieux allant de l’hôpital — général ou psychiatrique — à l’organisme communautaire, au centre de crise ou à l’équipe d’intervention mobile.

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De plus en plus, l’on s’accorde sur la nécessité de procéder à l’évaluation du patient en détresse psychologique dans un environnement sécuritaire pour lui et le personnel soignant. En théorie, le lieu parfait de l’évaluation de la situation d’urgence serait un endroit de l’hôpital réservé aux patients chez qui l’on décèle une problématique de santé mentale au triage5. L’hôpital général a ceci d’avantageux que l’urgentologue examinera d’abord le patient et pourra détecter les problèmes médicaux aigus le cas échéant. De plus, l’hôpital est doté d’un laboratoire où les analyses pourront être effectuées, et les épreuves diagnostiques et les médecins consultants sont facilement accessibles. L’urgentologue sera en mesure de prendre en charge ou d’orienter les cas non urgents vers les ressources appropriées sans qu’il soit nécessaire de faire intervenir l’équipe de psychiatrie.

Alors que les urgences de l’hôpital général jouissent du soutien d’une équipe médicale, tel qu’il est mentionné ci-dessus, l’hôpital psychiatrique peut compter sur une équipe de spécialistes aptes à prendre en charge les urgences psychiatriques. Le patient sera examiné par des professionnels compétents, sachant l’évaluer et le traiter avec toute l’empathie et l’efficacité requises. Quel que soit le milieu, l’équipe de psychiatrie d’urgence devrait se composer de psychiatres, d’infirmières psychiatriques, de cliniciens (en travail social et en psychologie, par exemple) et de préposés en santé mentale avec accès au service de sécurité 5.

Le lit en observation prolongée demeure la ressource idéale pour le patient qui n’a pas forcément à être hospitalisé, mais dont l’évaluation nécessite une certaine période ou qui n’aura qu’à séjourner brièvement à l’hôpital le temps d’apaiser la crise5. La période d’observation peut être bénéfique également au patient intoxiqué, car ses symptômes s’atténueront au fil de la disparition du toxidrome.

Il est essentiel que toute la gamme des mesures de sécurité soit offerte dans le milieu où se déroule l’évaluation du patient en situation d’urgence, que ce soit à l’hôpital général ou à l’hôpital psychiatrique. Dans l’aménagement d’une unité d’urgences psychiatriques, il est recommandé de prévoir une pièce réservée à l’entretien avec le patient et à son évaluation, dotée d’une alarme sonore, d’un système de vidéosurveillance, d’un mobilier conçu pour cet usage (lourd ou fixé au sol ou au mur), de portes impossibles à barricader et d’où il est possible de voir le poste de soins infirmiers6.

Outre le modèle classique de l’évaluation du patient en situation d’urgence en milieu hospitalier, d’autres modes d’évaluation sont à prendre en considération. De nombreuses personnes atteintes d’une maladie mentale n’ont pas accès à un médecin de famille ou ne sont pas fidèles à leurs rendez-vous à la clinique communautaire. Bien des hôpitaux dans les petites municipalités ou en région rurale n’ont pas les ressources financières ou humaines pour mettre en place un service d’urgences psychiatriques. D’autres options existent, notamment l’équipe d’intervention mobile, l’hébergement en centre de crise communautaire et l’unité de santé mentale spécialisée du service de police qui intervient dans les situations d’urgence en santé mentale7,8. L’exposition des résidents à ces autres modèles varie selon le lieu du programme en question et la région qu’il dessert. L’enseignement de base pourrait couvrir ces modes d’intervention et le programme prévoir des stages au choix dans la mesure du possible.

Cas cliniques courants aux urgences

Agitation

L’agitation intense est un motif courant de référence au service de psychiatrie. Une étude américaine indique que l’agitation est présente dans 50 % des cas psychiatriques aux urgences9Cabas See Monroe Chloe Sac By Cuir wkNnOPX80. L’évaluation du patient agité peut être une source d’anxiété pour le résident en psychiatrie. Le programme de résidence doit préparer les médecins à l’évaluation et à la prise en charge du patient agité aux urgences. Les causes de l’agitation sont multiples, il peut s’agir d’un problème médical, d’un problème psychiatrique ou de toxicomanie. Avant d’orienter le patient vers la consultation psychiatrique, il est recommandé d’éliminer la possibilité d’une cause médicale, quoique cela ne soit pas toujours possible lorsque le patient arrive aux urgences dans un état d’agitation aiguë. Le triage du patient agité devrait englober à tout le moins la vérification des signes vitaux, du degré d’oxygénation et de la glycémie si possible10.

Le psychiatre ou le médecin résident qui évalue le patient agité aux urgences doit pouvoir le faire dans un environnement sécuritaire. Le travail d’équipe est essentiel, et le psychiatre en fonction aux urgences doit déterminer s’il y a lieu d’obtenir l’appui d’autres membres du personnel. Il peut être utile de consulter le médecin traitant et de prendre des dossiers médicaux antérieurs pour connaître les antécédents de violence du patient et cerner son comportement actuel. Il est recommandé d’observer le patient dans la salle d’attente pour avoir un aperçu de son état mental. Avant d’interroger le patient, il faut évaluer le degré d’agitation pour choisir au mieux la technique d’entretien. Préciser l’état d’agitation, qui peut aller de l’anxiété à l’agressivité manifeste en passant par des menaces verbales, est essentiel, car la technique d’entretien et l’intervention devront être adaptées à la nature de l’agitation afin que la démarche aboutisse à la désescalade.

L’American Association of Emergency Psychiatry (AAEP) a publié récemment des lignes directrices consensuelles sur la conduite à tenir en cas d’agitation dans un esprit d’efficacité et de sécurité de l’intervention, mais également dans le souci de l’intérêt du patient11. Auparavant, les lignes directrices mettaient l’accent sur les systèmes environnementaux et la médication12,13; pour la première fois, un document-cadre sur le sujet aborde tous les aspects de l’intervention, du triage médical à la pharmacothérapie en passant par l’évaluation et la désescalade verbale.

Le but consiste à apaiser le patient, à le calmer en réduisant au minimum la contention, par des moyens mécaniques et chimiques. La sédation excessive jusqu’à induire le sommeil couperait court à la possibilité d’interroger le patient et de l’évaluer. Les deux grandes classes de médicaments les plus couramment utilisées dans la prise en charge du patient agité sont les benzodiazépines et les antipsychotiques. Les antipsychotiques englobent les antipsychotiques de première génération et ceux de seconde génération. Ces médicaments peuvent être administrés par la voie orale, sublinguale, intramusculaire ou intraveineuse; certains sont offerts sous une forme à dissolution rapide. Le diagnostic préliminaire et la gravité de l’agitation dicteront le choix du médicament ou de la combinaison de médicaments et de la voie d’administration.

Aujourd’hui, plus rien ne justifie l’ancienne pratique de la neuroleptisation rapide, ni même de la tranquillisation rapide, à savoir l’administration de doses élevées dans une brève période afin de provoquer la sédation. En ce moment, l’on recommande d’avoir pour objectif de calmer le patient par l’administration d’un médicament en fonction de ses caractéristiques pharmacocinétiques particulières. Dans la mesure du possible, le médecin propose un médicament par la voie orale avant d’envisager l’injection intramusculaire si le patient se montre coopératif et qu’il n’y a pas de contre-indications médicales. Dans le cas du patient très agité, il faudra obtenir un début d’action rapide en recourant à la voie sublinguale ou intramusculaire, par exemple. Le diagnostic préliminaire est l’élément déterminant le plus important dans le choix du médicament. L’antipsychotique, accompagné d’une benzodiazépine ou pas, est le traitement de première intention de la psychose ayant pour origine un trouble mental. Habituellement, la benzodiazépine devra être combinée à l’antipsychotique incisif, de première ou de seconde génération (halopéridol ou rispéridone, par exemple), pour induire la sédation. En cas d’agitation due à l’abus d’alcool ou de drogues, la benzodiazépine est le médicament de prédilection; la benzodiazépine de choix aux urgences est le lorazépam pour son innocuité et ses multiples voies d’administration. En revanche, la benzodiazépine est à éviter chez le patient délirieux; il convient alors d’utiliser un antipsychotique incisif afin de réduire au minimum le risque d’effets indésirables anticholinergiques et, bien sûr, il est essentiel de traiter la cause sous-jacente. Notons la distinction importante entre les lignes directrices américaines et la pratique canadienne du fait de la présence de la loxapine sur le marché canadien, antipsychotique de première génération de puissance intermédiaire offert en solution pour injection intramusculaire, qui s’avère une option plus rentable que les antipsychotiques de seconde génération. Dans les cas de très grande agitation, l’association d’halopéridol et de lorazépam, administrés par la voie intramusculaire, demeure une option hautement efficace14.

Le résident doit être prêt à juguler l’agitation aiguë afin de procéder à l’évaluation du patient et à prescrire des mesures de contention chimiques et mécaniques continuelles s’il y a lieu. Chaque hôpital a ses propres directives quant au choix des mesures les moins restrictives, et le personnel et les résidents doivent connaître les protocoles en vigueur dans l’établissement. En général, la possibilité de traiter n’est pas un aspect évalué aux urgences, la médication a pour but de maîtriser le comportement. Parfois, le patient agité ne répond pas immédiatement aux interventions effectuées aux urgences. Le code blanc sera déclenché s’il est nécessaire d’obtenir de l’assistance. Advenant une agression, l’incident devrait être documenté et le processus de compte rendu et d’examen amorcé sans tarder. Le résident jouira du soutien de son programme de formation, du service et de l’hôpital en question.

SuicideCabas See Monroe Chloe Sac By Cuir wkNnOPX80

L’évaluation des risques est un volet important de l’évaluation psychiatrique, d’autant plus aux urgences. La plupart des cas aux urgences dirigés vers la consultation psychiatrique le sont pour l’évaluation du risque suicidaire. La prévision du suicide demeure fondamentalement une science inexacte, et, en dernier ressort, c’est le psychiatre en fonction aux urgences qui déterminera le degré de risque et qui tranchera la question de savoir s’il est sécuritaire de laisser aller le patient ou s’il est nécessaire de l’admettre avec son accord ou contre son gré. La détermination du risque suicidaire s’applique dans une gamme complexe de diagnostics et de manifestations cliniques. Le médecin résident devra participer à de nombreuses évaluations pour être en mesure de déterminer le degré de risque et savoir si le patient présente des traits suicidaires chroniques et un comportement autodestructeur sans intention claire ou si le risque est imminent. L’évaluation du risque est un processus qui doit être documenté, notamment la précision du degré de risque, soit faible, modéré ou élevé, et suivi de l’élaboration d’un plan conséquent. L’on ne saurait trop insister sur la nécessité de documenter précisément les résultats de cette évaluation — ce sera le seul compte rendu si le patient devait s’enlever la vie après sa visite aux urgences15.

Le psychiatre aiguillera le patient qui a des idées suicidaires et qui a tenté de se suicider ou dont l’état laisse présager qu’il attentera à sa vie vers les services psychiatriques. Plus de 90 % des patients morts par suicide étaient atteints d’une maladie mentale sur la foi d’un diagnostic16, et le psychiatre est sans doute le mieux placé pour déterminer la maladie à l’origine des signes et symptômes que présente le patient et les options thérapeutiques dans ce cas précis. Les interventions sont choisies en fonction des facteurs de risque modifiables et du traitement de la maladie sous-jacente, tout en portant également sur la toxicomanie. Les démarches de prise en charge du patient à faible risque seront de nature thérapeutique, faisant appel à des techniques de psychothérapie. En outre, l’intervention psychoéducative axée sur la pleine conscience, la régulation des émotions et la tolérance à la détresse, telle qu’elle est décrite dans la littérature sur la thérapie comportementale dialectique, est particulièrement indiquée pour le patient suicidaire chronique17. Lorsque cela est possible, le séjour aux urgences afin de réévaluer le risque de suicide une fois la crise surmontée est une option judicieuse qui peut être thérapeutique pour le patient.

Dans toute évaluation d’un patient en situation d’urgence, le résident doit être capable de poser des questions précises sur le suicide. L’anamnèse et la documentation doivent renfermer des renseignements détaillés sur les idées et l’intention suicidaires (désir passif de mourir, volonté active d’en finir) au moment de l’évaluation et par le passé, sur les plans et les tentatives et sur les symptômes connexes d’anxiété, de désespoir et d’impulsivité. La consommation d’alcool ou de drogues, l’accès à des moyens et la présence de facteurs de stress psychosociaux sont des renseignements importants à consigner également. De même, il importe d’aborder la question des facteurs de protection, leur présence ou leur absence, et de la documenter.

Consommation d’alcool ou de drogues

Les problèmes de toxicomanie sont un motif courant de consultation aux urgences, soit dans près de 20 % des cas18. Il peut s’agir de problèmes de toxicomanie seuls, ou de façon concomitante avec d’autres maladies mentales. Des études indiquent que près du tiers des personnes aux prises avec une maladie mentale sont également aux prises avec une toxicomanie19.

La liste des substances intoxicantes, outre les substances les plus courantes que sont l’alcool, les stimulants, les opioïdes et les hallucinogènes, change constamment. Les médias ont mis en garde le public contre les sels de bain, nouveau stimulant du système nerveux central, et la marijuana synthétique, mélange d’herbes connu sous les noms de Spice ou K220,21. Ces nouvelles substances ne seront peut-être pas détectées par les analyses toxicologiques usuelles. Dans ce contexte où les substances toxiques se multiplient presque à l’infini, il est impératif que l’éducation sur ce sujet soit continuelle et ne s’arrête pas à la résidence.M Sans Débardeur Haut SimpleGris Femme Motif Manches Col Lettre derCoxB

L’évaluation du patient aux prises avec à la fois une toxicomanie et un trouble mental peut s’effectuer par l’examen d’épisodes antérieurs, de la chronologie des symptômes et des antécédents fournis par les proches. Des échelles normalisées, notamment Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised, et Clinical Opiate Withdrawal Scale, peuvent être utiles dans la détermination de la gravité du sevrage et dans la surveillance de son évolution22,23. Aux urgences, la décision de procéder à des analyses de toxicologie est souvent confiée à l’équipe de psychiatrie, qui optera pour le dépistage toxicologique dans certaines circonstances : substances inconnues, symptomatologie qui ne correspond pas à la consommation de la substance mentionnée ou au problème de dépendance cerné.

Théoriquement, l’aiguillage en psychiatrie aux fins d’évaluation du risque, de diagnostic ou de prise en charge, devrait se faire lorsque le patient n’est plus intoxiqué. En réalité, le patient est souvent dirigé vers les services psychiatriques avant cela par nécessité de désengorger les urgences, mais le résident ne peut évaluer comme il se doit le patient intoxiqué. L’Association canadienne de protection médicale offre des conseils sur la détention du patient intoxiqué jusqu’à ce que l’évaluation puisse être effectuée dans les règles, sans passer par la cure obligatoire ou le jugement d’inaptitude24.

L’on peut faire appel au résident pour recommander ou indiquer des ressources dans le traitement des toxicomanies, notamment des centres de désintoxication, des programmes à l’image de celui des Alcooliques anonymes ou des programmes de réadaptation. L’équipe de psychiatrie d’urgence devra communiquer et collaborer avec les collègues des services médicaux et des services de prise en charge de la toxicomanie pour offrir des soins optimaux à ce groupe d’usagers.

Cas médicaux complexes

La comorbidité médicale est courante et elle ajoute à la complexité de l’évaluation aux urgences. Le risque d’affections médicales est le même chez les patients psychiatriques et dans la population en général, voire plus élevé chez les premiers. Le patient n’a peut-être pas de médecin de famille ou il ne donne pas suite à ses rendez-vous; il se peut que la pauvreté ou les symptômes de la maladie le poussent à de mauvaises habitudes de vie; la médication psychotrope peut provoquer des effets indésirables néfastes sur le plan physique; les médecins peuvent attribuer les symptômes à la maladie mentale sans dépister systématiquement les affections médicales concomitantes25,26.

La littérature sur la stabilité médicale (stabilité de l’état de santé) abonde, mais il n’y a pas de définition uniforme de la notion27. Comme le débat fait toujours rage à ce propos, l’éducation des stagiaires sur les cas médicaux complexes aux urgences n’est pas une mince affaire. De plus, le seuil de stabilité de l’état de santé d’un patient variera selon l’établissement, le soutien médical offert et le moment de la journée. Le médecin résident doit connaître les politiques de l’hôpital où il exerce, plus précisément les directives à propos de la consultation lorsqu’un problème médical aigu est détecté.

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Quelles que soient les particularités de l’établissement, le médecin résident devra compter sur des formes de soutien diverses dans la prise en charge du cas médical complexe aux urgences. La communication avec le médecin traitant est essentielle dans la détermination des aspects précis de la stabilité médicale. La communication interprofessionnelle n’est pas forcément chose aisée, en particulier si la raison de consultation du patient est vague ou que le problème est un sujet de controverse entre les services. À titre d’exemple, citons les diagnostics de delirium et de démence qui ne sont pas vus nécessairement du même œil par tous les services spécialisés; le médecin résident aura besoin de soutien pour apprendre à obtenir les soins et les services appropriés pour le patient.

Interventions d’urgence

Aux urgences psychiatriques, les interventions vont du traitement d’un symptôme en particulier à l’instauration du traitement du trouble psychiatrique. Tant le médecin résident que le psychiatre en fonction doivent connaître et savoir utiliser les options offertes. Le traitement peut être ponctuel ou il sera le prélude à un traitement psychiatrique continu futur. Pour instaurer un traitement, il faut évaluer la capacité. Dans la gestion des situations d’urgence, la démarche biopsychosociale s’avère optimale.

Dans une situation d’urgence, la pharmacothérapie aura pour but d’atténuer les symptômes de détresse afin que le patient puisse participer activement à son traitement. Les médicaments d’usage courant aux urgences sont les benzodiazépines et les antipsychotiques pour contrer l’agitation, l’anxiété et l’insomnie. Le médecin résident doit posséder les connaissances scientifiques sur les médicaments qu’il prescrit aux urgences et un certain savoir-faire à ce propos. La prudence est de mise au moment de prescrire des médicaments au congé, notamment si le suivi est incertain.

Les interventions psychologiques peuvent s’amorcer durant l’entrevue par l’écoute thérapeutique et le recours à des techniques provenant d’entrevue motivationnelle ou à celle de l’approche psychodynamique brève, pendant la collecte d’information28,29. Le patient et sa famille doivent être informés du diagnostic et du traitement recommandé, de ses risques et de ses avantages. L’on doit enseigner aux médecins résidents les éléments de l’intervention psychoéducative efficace — l’explication du diagnostic, la formation d’une alliance avec le patient et la précision de l’importance de l’adhésion au traitement —, qui aura une grande influence sur les résultats cliniques30. Ils auront à les mettre en application rapidement et souvent dans des circonstances difficiles.

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Le savoir-faire dans l’intervention en situation de crise est nécessaire au service des urgences. Les personnes œuvrant aux urgences psychiatriques doivent savoir établir un rapport avec le patient en crise, cerner les déclencheurs de la crise, aider le patient à gérer ses émotions pénibles tout en proposant d’autres stratégies d’adaptation31. Pour chacun des volets de l’intervention, des aptitudes particulières entrent en jeu, que le médecin doit acquérir durant sa formation en résidence pour que l’intervention en situation de crise ne se réduise pas à une simple formule fourre-tout dans un plan de traitement. Enfin, de nombreux problèmes d’ordre social sont à l’origine de la situation de crise motivant la visite aux urgences, ou du moins contribuent à l’aggravation du tableau clinique. L’équipe de psychiatrie d’urgence optimale est formée de professionnels qui ont une connaissance approfondie des ressources communautaires. En principe, le médecin résident apprendra au contact de l’équipe multidisciplinaire à prendre en charge au mieux les patients qui se présentent aux urgences, qu’il soit de garde ou qu’il exerce en autonomie.

Éducation

L’éducation dans le domaine de la psychiatrie d’urgence commence au moment des études en médecine dans le cadre de l’enseignement préclinique ou d’un stage clinique en psychiatrie. Les données probantes sur le moment ou le contenu de cette formation sont rares, mais la logique voudrait que les questions d’évaluation du patient et des aspects de la sécurité soient abordées avant l’externat. Grâce aux nouvelles méthodes pédagogiques faisant appel à des patients standardisés et aux jeux de rôle, les étudiants gagnent en assurance dans l’évaluation et le traitement du patient en situation de crise, et voient ces tâches avec moins d’anxiété32. Des données probantes appuient également l’étude de cas indépendante en psychiatrie d’urgence comme moyen pour l’étudiant en médecine d’améliorer ses notes d’examen33.

Pour ce qui est de l’éducation postdoctorale, l’une des exigences de la formation établies par le CRMCC veut que les résidents en psychiatrie identifient les problèmes cliniques pertinents qui ont trait notamment au suicide, à l’automutilation ou à la violence dirigée vers autrui, et y réagissent de la façon appropriée3. Le médecin résident doit maîtriser les techniques d’intervention en situation de crise et de désescalade pour exercer son rôle d’expert médical conformément au cadre de compétences CanMEDS. Les lieux de formation en psychiatrie d’urgence sont les endroits par excellence pour atteindre ces objectifs, sans compter qu’ils offrent au résident la possibilité de perfectionner ses rôles de promoteur de la santé, de collaborateur, de communicateur et de gestionnaire. Le CRMCC recommande que la première année de la formation postdoctorale en psychiatrie comprenne un bloc de quatre semaines en psychiatrie d’urgence, mais n’exige pas le stage distinct dans cette discipline à l’heure actuelle34. L’American Association of Emergency Psychiatry recommande une formation clinique minimale de deux mois en psychiatrie d’urgence au cours de la première ou de la deuxième année afin d’être en mesure d’offrir des soins optimaux en situation de crise dans tous les milieux35.

Enfin, l’éducation médicale continue en psychiatrie d’urgence est indispensable. Tant les psychiatres en début de carrière que leurs collègues chevronnés doivent connaître les directives de pratique pendant la garde et perfectionner leurs compétences en psychiatrie d’urgence. Des cours de maintien des compétences sont offerts à l’échelle locale et nationale.

Discussion

La psychiatrie d’urgence a évolué depuis la publication en 2004 de l’énoncé de principes de l’APC sur la pratique clinique et l’éducation. Le sondage effectué en 2013 auprès des programmes de résidence au pays révèle que la pratique et l’enseignement de la psychiatrie d’urgence varient énormément au Canada. Les programmes sont limités par des restrictions de taille et de ressources disponibles, et il se peut qu’il y ait également des restrictions quant au contenu du cursus. Le programme devrait prévoir à tout le moins des cours sur le sujet et un stage clinique fondamental, et se conformer aux normes de garde et de transfert des soins.

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Selon les répondants au sondage, les programmes offrent moins de 10 heures d’enseignement didactique sur la psychiatrie d’urgence. À l’évidence, cela est insuffisant. Pour couvrir la matière, l’enseignement devrait porter sur le suicide, l’agitation, les cas médicaux complexes, le patient intoxiqué aux urgences, la documentation, les techniques d’intervention en situation de crise, les techniques psychothérapeutiques, la psychopharmacologie d’urgence, la législation sur la santé mentale, la légitime défense et la sécurité. D’autres aspects pourraient s’ajouter, notamment les questions médicolégales propres à la prestation de soins aux urgences, les ressources communautaires et les groupes particuliers (les troubles concomitants, les troubles de la personnalité, les personnes âgées et les enfants, la compétence culturelle et la violence familiale). Pour couvrir un tel cursus, 20 heures seraient nécessaires à tout le moins, et cet enseignement devrait avoir lieu avant que le résident entreprenne ses tâches de garde autonome. Les méthodes du patient standardisé et de la simulation permettraient d’optimiser cet enseignement.

Pour ce qui est des exigences de la formation clinique, les quatre semaines recommandées au cours de la première année de résidence par le CRMCC constituent certes une assise, mais un autre mois, à l’image du modèle proposé par le comité de l’éducation de l’AAEP, devrait être offert plus tard durant la résidence afin de mettre à jour et de perfectionner les aptitudes et les connaissances35. Ce sont des superviseurs ayant une expertise de la psychiatrie d’urgence et un savoir-faire auprès de personnes en phase aiguë de la maladie qui devraient observer les stagiaires. Les lieux d’enseignement, à l’hôpital général comme à l’hôpital psychiatrique, doivent prévoir les mesures de sécurité conformes aux normes en cette matière et permettre au résident d’interagir avec le patient psychiatrique. Le résident devrait faire partie d’une équipe de psychiatrie d’urgence multidisciplinaire, quel que soit l’établissement, pour avoir la possibilité d’en apprendre au contact de professionnels expérimentés dans le domaine.

À l’heure actuelle, les périodes de garde varient beaucoup d’un programme à un autre, la fréquence allant de 1 sur 10 à 1 sur 3, et le résident est à l’hôpital ou à la maison durant sa période de garde selon l’établissement. Le modèle d’éducation fondée sur les compétences voudrait que la garde soit un peu mieux structurée pour s’assurer de l’acquisition et du perfectionnement des habiletés. De nombreux facteurs entrent en jeu dans la détermination de la fréquence de la garde, mais il est recommandé d’exiger au moins trois quarts de garde mensuels où le résident passe la nuit à l’hôpital, dont un s’étendant sur une fin de semaine. Toutefois, les périodes de garde, quel que soit leur nombre, ne suffiront pas à elles seules à garantir l’exposition à tous les cas nécessaires pour devenir compétent en psychiatrie d’urgence. La tenue d’un registre aux urgences serait utile pour quantifier les rencontres avec un patient durant la garde. Après analyse du registre et détermination de la nécessité pour le résident de voir plus de patients, l’on pourrait convenir d’autres interventions éducatives. Il y a lieu d’établir les exigences précises de la formation en psychiatrie d’urgence en fonction des compétences souhaitées36, en collaboration avec les programmes de formation par l’entremise des coordonnateurs de l’éducation psychiatrique (Coordinators of Psychiatric Education, COPE), les groupes de travail sur l’éducation formés par l’APC et le Comité de la spécialité de la psychiatrie du CRMCC. Une échelle de responsabilité progressive en période de garde devrait être instituée au cours de la résidence en psychiatrie. Le résident de dernière année devrait être rompu à la prise de décisions en psychiatrie d’urgence et en mesure de superviser les stagiaires en début de résidence durant leur garde.

Le transfert des soins au début et à la fin de la période de garde est important sur le plan clinique et éducatif, et il est démontré que la procédure réduit les erreurs médicales37. Le transfert des soins revêt une importance accrue depuis que l’unité d’observation prolongée rattachée à la salle d’urgence se répand dans le système hospitalier, et l’équipe de garde est responsable de tous les patients de cette unité. Après chaque quart de garde doit avoir lieu le transfert des soins selon un mécanisme structuré, auquel participe le résident.

L’éducation en psychiatrie d’urgence se poursuit au-delà des premières années de la résidence. Le programme de formation devrait offrir des stages au choix dans cette discipline. Le service des urgences psychiatriques est le lieu par excellence pour perfectionner les compétences de direction et de gestion et gagner en assurance en vue de la pratique clinique. L’équipe en poste pourra en profiter pour mettre à jour ses connaissances sur les soins psychiatriques de courte durée afin d’exercer de manière optimale son rôle de supervision. La prochaine génération de techniques éducatives sera formée de modules en ligne, d’applications pour le téléphone intelligent, à utiliser durant la garde, et de sites Web, que ce soit à des fins d’information du patient, de psychoéducation ou d’éducation continue du clinicien. La technologie multipliera les possibilités d’améliorer l’éducation et la pratique clinique dans cette discipline.

La psychiatrie d’urgence est un domaine de surspécialité dynamique qui nécessite des connaissances approfondies et des habiletés cliniques particulières afin d’offrir des soins optimaux aux patients dans un contexte difficile, mais gratifiant.

Notes

Avis : L’Association des psychiatres du Canada a comme politique de réviser chaque énoncé de principe, déclaration de politique et guide de pratique clinique tous les cinq ans après la publication ou la dernière révision. Tout document qui a été publié plus de cinq ans auparavant et dans lequel il n’est pas mentionné explicitement qu’il a été révisé ou conservé à titre de document officiel de l’APC, soit révisé ou tel que publié à l’origine, doit être considéré comme un document de référence historique uniquement.

Notes en bas de page

Le Comité de l’éducation de l’Association des psychiatres du Canada (APC) a remanié en profondeur l’énoncé de principes original élaboré par le Comité permanent de l’éducation et approuvé par le conseil d’administration de l’APC le 14 avril 2003. Le conseil d’administration de l’APC a approuvé la publication de l’énoncé de principes révisé le 22 août 2014.

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